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       # taz.de -- Aus eigener Kraft gebären: Mama ist nicht schuld
       
       > Zu alte, zu ängstliche Mütter: So wurde lange die hohe Kaiserschnittrate
       > begründet. Dabei entscheiden Ärzte, wie ein Kind zur Welt kommt
       
   IMG Bild: Mutter, Vater, Kind erleben eine Hausgeburt.
       
       BREMEN taz | Das Plakat zeigte den Bauch einer tätowierten Schwangeren und
       darüber den Schriftzug „Ich lasse mich nur stechen … nicht schneiden“. Mit
       diesem und zwei weiteren Motiven warb in Bremen im vergangenen Jahr ein
       landesweites [1][Bündnis für die Förderung der „natürlichen Geburt“], wie
       es auf dem Plakat hieß. Der Hintergrund ist die hohe Kaiserschnittrate in
       Deutschland. 20 Jahre stieg sie jedes Jahr ein wenig mehr, bis sie seit
       2012 auf hohem Niveau stagniert. 31,8 Prozent aller Gebärenden landeten im
       Jahr 2014 durchschnittlich auf dem Operationstisch. Im Land Bremen waren es
       gerade mal drei Prozentpunkte weniger.
       
       Zu viel, fand in Bremen die Landesfrauenbeauftragte, die mit dem
       Gesundheitssenator, den Chef- und OberärztInnen aller fünf
       Geburtshilfe-Kliniken, dem Berufsverband der niedergelassenen
       GynäkologInnen, dem Hebammenverband sowie VertreterInnen von Versicherungen
       2012 ein bundesweit einmaliges Bündnis gründete. Dieses erarbeitete
       Empfehlungen, wie wieder mehr Frauen Kinder aus eigener Kraft gebären
       können. Sie richten sich an diejenigen, die dazu wirklich beitragen können:
       an GesundheitspolitikerInnen, KlinikmanagerInnen, ÄrztInnen und deren
       Berufsverbände.
       
       Doch wie andere Anti-Kaiserschnitt-Kampagnen zuvor vermittelte sie mit den
       Plakaten etwas anderes: Dass die Frauen einfach wieder Vertrauen in die
       eigenen Gebärkräfte gewinnen müssen. „Lass dich darauf ein und erlebe!“ war
       ein Plakat des Frauenministeriums Baden-Württemberg überschrieben, darunter
       das Foto einer schwangeren Frau, die sich den Bauch hält. Darauf gepinselt:
       „Lass mir bitte meine Zeit, Mama“.
       
       ## Große regionale Unterschiede
       
       Verlangt also jede Dritte einen Kaiserschnitt – und bekommt ihn auch?
       Entscheidet Mama über den Geburtsmodus?
       
       Und wie passen in dieses Bild die großen regionalen Unterschiede? Die gibt
       es nicht nur zwischen Ost- und Westdeutschland. [2][In Europa schwankt die
       Sectio-Rate zwischen 14,8 und 52,2 Prozent]. In Deutschland hatte zwischen
       2010 und 2012 mit 51,54 Prozent Landau in der Pfalz die höchste Rate,
       Dresden mit 17,46 Prozent die niedrigste. Sind die Landauerinnen
       ängstlicher als die Dresdnerinnen? „Ostdeutsche Frauen neigen viel seltener
       zum Kaiserschnitt“, behauptet die Zeit.
       
       Oder neigen vielleicht manche Ärzte seltener zum Kaiserschnitt als ihre
       KollegInnen?
       
       Diese These vertritt die Gesundheitswissenschaftlerin Petra Kolip, die sich
       so gut mit dem Thema auskennt wie niemand in Deutschland. Dass die
       medizinische Praxis die entscheidende Rolle spielen muss, lässt sich schon
       daran erkennen, dass nur in einem von zehn Fällen eine absolute Indikation
       für einen Kaiserschnitt besteht; eine, bei der die Ärztin schneiden muss,
       um nicht Leben zu gefährden. Bei den anderen neun wäre eine vaginale Geburt
       möglich – und mithin sogar von der Fachgesellschaft für Geburtshilfe
       empfohlen wie bei dem sogenannten Zustand nach Sectio. Doch mit einem
       Fünftel ist der häufigste Grund für einen Kaiserschnitt: ein
       vorangegangener Kaiserschnitt.
       
       Fast genau so oft fällt ein Arzt die Entscheidung aufgrund eines CTGs, aus
       dem er schlechte Herztöne des Kindes abliest. Die CTG-Interpretation
       unterliegt aber seiner subjektiven Bewertung – ebenso wie die Frage, wann
       eine Geburt sich sehr lange hinzieht und abgebrochen werden sollte.
       Letzteres ist der dritthäufigste Grund für einen Kaiserschnitt.
       
       ## Es liegt nicht an den Frauen
       
       Das alles ist kein Geheimwissen. Es findet sich in den Tabellen, die das
       Aqua-Institut zur Qualitätssicherung in der Geburtshilfe jährlich
       veröffentlicht. Petra Kolip, Professorin für Gesundheitsförderung an der
       Universität Bielefeld, hat die Zahlen ergänzt um Daten des Statistischen
       Bundesamts sowie um eigene Untersuchungen. Dafür hat sie im Auftrag der
       Bertelsmann Stiftung Daten und freiwillige Angaben von 90.000 Versicherten
       der Barmer GEK ausgewertet. [3][Vor drei Jahren hat sie ihre Erkenntnisse
       veröffentlicht].
       
       Kolip widerlegt alle gängigen Thesen zur Ursache der vielen
       Schnittentbindungen. Nach denen liegt es an den Frauen – zu verkopft, zu
       dick, zu alt – und ihren Kindern – zu groß, zu viele. Kolip aber zeigt,
       dass nicht, wie oft behauptet, die alten, sondern verstärkt die jungen
       Frauen per Kaiserschnitt entbunden werden. Und dass Neugeborene – noch so
       ein selbst unter ÄrztInnen und Hebammen verbreiteter Mythos – heute nicht
       mehr wiegen als vor 20 Jahren.
       
       Tatsächlich kamen 1991 anteilig etwas mehr Kinder mit einem Geburtsgewicht
       über 4.000 sowie einem über 4.500 Gramm zur Welt als 2012. Auch seien
       Mehrlingsschwangerschaften nicht so viel häufiger, dass sie eine Erklärung
       für die vielen Sectionen liefern, schreibt Kolip. Dasselbe gelte für die
       Zunahme an übergewichtigen Schwangeren.
       
       Auch für ein anderes geläufiges Erklärungsmodell konnte Kolip keine Belege
       finden. Danach sollen Kliniken Kaiserschnitte geradezu von ihren
       Angestellten fordern, weil sie doppelt so viel Geld von den Kassen für sie
       bekommen wie für normale Geburten. Diese Rechnung gehe nicht auf, sagt die
       Wissenschaftlerin, weil Technik, OP-Personal und längere Liegezeiten
       bezahlt werden müssen. Gleichwohl könnte die bessere Planbarkeit eines
       Kaiserschnitts einen Anreiz darstellen, gerade in unterbesetzten
       Abteilungen und solchen, denen es an Routine im Umgang mit komplizierten
       Fällen mangelt.
       
       Bleibt der sogenannte Wunschkaiserschnitt. Nicht wenige Chefärzte erklären
       die hohe Rate ihrer Klinik damit, dass sich viele Frauen eine spontane
       Geburt nicht mehr zutrauen. Das beobachten selbst Ärzte und Hebammen, die
       die steigende Rate sehr kritisch sehen. Diese sagen aber auch, dass es
       letztendlich an ihnen liegt, die Angst zu nehmen. Oder durch eine andere
       Schwangerenvorsorge gar nicht erst aufkommen zu lassen. Eine, die der Frau
       das Gefühl vermittelt, „dass die Geburt ein gesunder Prozess ist – und
       Risiken die Ausnahme sind“, wie es in den Bremer Empfehlungen zur
       Unterstützung der natürlichen Geburt heißt.
       
       Es ist schwer zu ermitteln, wie viele Frauen die Entscheidung alleine
       getroffen haben und nicht beeinflusst waren durch einen Arzt, der vor oder
       während der Geburt gesagt hat, ein Kaiserschnitt könnte besser sein. Wie
       viele werdende Eltern widersetzen sich dem ärztlichen Rat, wenn sie
       glauben, damit die Gesundheit ihres Kindes zu gefährden? In einer Umfrage
       unter 1.500 Frauen für Kolips Studie gaben nur zwei Prozent an, dass sie
       selbst sich den Geburtsmodus ausgesucht hätten.
       
       ## Geburtsmodus beeinflusst das Immunsystem
       
       Lange Zeit hat sich für Kolips Forschung kaum jemand interessiert. Trotz
       der bekannten Risiken, die die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
       Geburtshilfe in einer Pressemitteilung zusammengefasst hat: Thrombosen bei
       der Mutter, Atemprobleme bei den Neugeborenen, Plazenta-Komplikationen in
       einer Folgeschwangerschaft, verbunden mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko sowie
       Stillprobleme. Für letzteres fehlen allerdings eindeutige Beweise ebenso
       wie angebliche Bindungsschwierigkeiten.
       
       „Zu meinen Vorträgen kamen immer dieselben“, erzählt Kolip, „die Frauen aus
       der örtlichen Frauengesundheitsszene.“ Doch in den letzten Jahren habe sie
       zunehmend mehr Männer in ihrem Publikum entdeckt. Nicht irgendwelche
       Männer: Chefärzte von Geburtshilfekliniken.
       
       Ausschlaggebend für das neu erwachte Interesse scheinen neue Untersuchungen
       zu sein, die zwar noch eingeschränkt aussagekräftig sind, aber einen
       Zusammenhang nahelegen zwischen dem Geburtsmodus und dem Auftreten von
       Autoimmunerkrankungen. [4][Nach einer Kohortenstudie der Technischen
       Universität München] aus dem Jahr 2012 ist das Diabetes-Risiko für Kinder
       nach Kaiserschnitt verdoppelt. [5][Eine Auswertung von 20 internationalen
       Untersuchungen] hatte 2008 ein um 23 Prozent erhöhtes Risiko ergeben –
       nachdem andere Faktoren wie Diabetes der Mutter herausgerechnet worden
       waren.
       
       [6][Und nach einer norwegischen Auswertung der Daten von 37.000 Kindern]
       ist das Risiko, mit drei Jahren an Asthma zu erkranken, nach einem
       Kaiserschnitt erhöht. Zu diesem Schluss war bereits 2008 eine Meta-Analyse
       von 23 Studien gekommen – wiederum nach Ausschluss anderer Einflüsse. Auch
       Krebs, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes und des Skeletts sowie Allergien
       werden von einigen Forschern mit dem Geburtsmodus in Verbindung gebracht.
       
       Es gibt Hinweise darauf, dass es nicht einfach die fehlende
       Auseinandersetzung mit den mütterlichen Keimen während einer vaginalen
       Geburt ist, die das Immunsystem der Neugeborenen negativ beeinflusst. Eine
       große, wenn nicht sogar größere Rolle scheint die mangels Wehen-Stress
       ausbleibende Aktivierung des Immunsystems bei Kaiserschnitten vor
       Geburtsbeginn zu spielen. [7][Das jedenfalls vermutet der schwedische
       Professor für Neonatologie, Mikael Norman].
       
       Er veröffentlichte im Juli 2014 mit seinem Team am Stockholmer
       Karolinska-Institut [8][eine Studie], die zeigt, dass der Geburtsmodus
       sogar einen Einfluss auf die Entwicklung der Zellen hat. Unter anderem auf
       die, welche die Immunabwehr und den Stoffwechsel steuern. Ob die
       Veränderungen dauerhaft seien, müsse aber noch erforscht werden, schreibt
       er.
       
       ## Manche betreiben Geburtshilfe statt -medizin
       
       Es gibt Kliniken, die nicht auf derart alarmierende Veröffentlichungen
       gewartet haben, um mehr Familien eine spontane Geburt zu ermöglichen. Ein
       Beispiel ist das Hamburger Universitätsklinikum Eppendorf, kurz UKE
       genannt. Von 3.151 Frauen wurden im Jahr 2015 nur 27,8 Prozent aller
       Schwangeren per Kaiserschnitt entbunden. Das ist bemerkenswert, weil die
       Klinik auf die schwierigsten Fälle spezialisiert ist, darunter extreme
       Frühgeburten und Mehrlingsschwangerschaften. In anderen vergleichbaren
       Kliniken wird sehr viel mehr operiert: Im selben Jahr kamen andere große
       Häuser in Hamburg auf einen Anteil von 40 Prozent und mehr.
       
       Allerdings gibt es im UKE keinen auf Papier fixierten Plan, den andere
       einfach kopieren könnten. Die niedrige Sectio-Rate ist das Nebenprodukt
       eines hohen persönlichen Einsatzes und einer besonderen Einstellung der
       leitenden Ärzte gegenüber dem Beginn des Lebens. „Wir betreiben
       Geburtshilfe und keine Geburts-Medizin“, erklärt Gerd Ortmeyer, Oberarzt in
       der UKE-Geburtshilfe. Damit meint er, dass er als Arzt nicht jederzeit
       alles an Technik einsetze, was möglich ist, sondern versuche, den Dingen
       ihren Lauf zu lassen.
       
       Das heißt etwa, dass im UKE überdurchschnittlich viele Kinder aus Steißlage
       – mit dem Po zuerst – vaginal geboren und medikamentöse Weheneinleitungen
       vermieden werden. „Jede Geburt braucht ihre eigene Zeit“, sagt Ortmeyer,
       „wenn man sie stört, erschwert man sie.“
       
       Er handelt aus Überzeugung – aber nicht wider besseres Wissen. Dass
       Interventionen wie Einleitungen, Wehentropf und Narkosen wie die PDA
       Geburtsverläufe erschweren und eine Operation wahrscheinlicher machen, ist
       nachgewiesen. Dabei sind gerade die ungeplanten Kaiserschnitte nach
       Geburtsbeginn – sie machen die Hälfte aller Sectiones aus – die riskanteren
       und gehen mit einer erhöhten Müttersterblichkeit einher.
       
       Umgekehrt eignet sich eine geplante Sectio Caesarea nicht dazu, die
       Säuglingssterblichkeit zu senken, die in Deutschland höher ist als in
       vielen anderen europäischen Ländern und seit einigen Jahren stagniert – bei
       steigenden Kaiserschnittraten. [9][In Island wurde 2009 gezielt
       untersucht], ob mehr Schnittentbindungen zu weniger Todesfällen bei Babys
       führen. Ergebnis: kein Zusammenhang.
       
       ## Zu wenig Hebammen
       
       Dass die Rate in Deutschland trotz dieser Erkenntnisse so hoch gestiegen
       ist, hänge daran, dass den Kliniken der finanzielle Anreiz fehle, die
       geburtshilflichen Abteilungen personell gut auszustatten, glaubt Thomas
       Dimpfl, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Geburtshilfe. „An
       spontanen Geburten verdienen Sie einfach nichts“, sagt Dimpfl. „Sie
       bekommen für eine Geburt, die auch mal 48 Stunden dauern kann, dasselbe wie
       für eine 20-minütige Augen-OP am Grauen Star: 1.500 Euro.“
       
       Das bedeutet, dass in deutschen Kreißsälen in der Regel nur eine
       Minimalbesetzung arbeitet. Eine individuelle Geburtsbegleitung durch
       Hebammen wird damit zum Ausnahmefall. Die ist aber offenbar – wie
       [10][Vergleichsstudien] mit Geburtshäusern und [11][Hausgeburten] zeigen –
       ein entscheidender Faktor, um Geburten sowohl sicher als auch
       interventionsarm zu machen.
       
       Dimpfl hält zum anderen die stetig zunehmende Klagebereitschaft von Eltern
       und Krankenversicherungen für verantwortlich dafür, dass so viele Ärzte
       schnell zum Skalpell greifen. „Es ist noch nie jemand verklagt worden, weil
       er einen Kaiserschnitt gemacht hat, nur weil er keinen gemacht hat.“
       
       Sein Vorstandskollege Frank Louwen, Leiter der Geburtshilfe am
       Universitätsklinikum in Frankfurt am Main, hat sich deshalb für eine
       [12][evidenzbasierte Leitlinie] zum Kaiserschnitt eingesetzt. In dieser
       würde der aktuelle Forschungsstand zu Geburtssituationen abgebildet. Bisher
       orientieren sich Ärzte und Ärztinnen in ihren Entscheidungen oft an
       Gerichtsurteilen, die wiederum auf persönlichen Einschätzungen von
       Gutachtern in Haftungsprozessen beruhen. Etwa in der Frage, wie Steißlagen,
       Zwillinge, nach vorangegangener Sectio und einem geschätzten Geburtsgewicht
       von über 4.000 Gramm entbunden werden sollten.
       
       2017 soll die Leitlinie in Kraft treten. Mediziner wären dann rechtlich auf
       der sicheren Seite, wenn sie Frauen empfehlen, eine vaginale Geburt zu
       versuchen – oder eben auch nicht.
       
       Allerdings setzt das voraus, dass es genug motivierte Ärzte und Ärztinnen
       gibt, die in ihrer Ausbildung mehr lernen, als bei einfachen Geburten die
       Hebammen machen zu lassen und komplizierte in den OP zu verlegen. „Es gibt
       eine Antwort auf die steigende Kaiserschnittrate“, sagt Louwen.
       „Spezialisierung und Kompetenz.“
       
       16 May 2016
       
       ## LINKS
       
   DIR [1] http://www.gesundheitnord.de/patientundbesucher/wegweisergesundheit/geburt/bremer-buendnis-natuerliche-geburt.html
   DIR [2] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13284/abstract
   DIR [3] https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/kaiserschnitt/ergebnis-ueberblick/
   DIR [4] https://portal.mytum.de/pressestelle/meldungen/NewsArticle_20120213_155512
   DIR [5] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18292986
   DIR [6] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18292986
   DIR [7] http://ki.se/en/news/cesarean-section-may-cause-epigenetic-changes
   DIR [8] http://www.ajog.org/article/S0002-9378(14)00465-7/abstract
   DIR [9] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19274495
   DIR [10] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972043
   DIR [11] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25204886
   DIR [12] http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/015-084.html
       
       ## AUTOREN
       
   DIR Eiken Bruhn
       
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