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       # taz.de -- Zwangsbehandlung in der Psychiatrie: „Daran könnte man verrückt werden“
       
       > Martin Zinkler, seit Juni Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und
       > Psychotherapie am Klinikum Bremen-Ost, will ambulante statt stationärer
       > Versorgung.
       
   IMG Bild: Psychisch Kranke sollen sich freiwillig für eine stationäre Behandlung entscheiden dürfen
       
       taz: Herr Zinkler, sind Sie verrückt geworden? 
       
       Martin Zinkler: Na ja, ich könnte schon manchmal an der Psychiatrie
       verrückt werden.
       
       Warum? 
       
       Weil die Psychiatriereform in den letzten 20 Jahren stecken geblieben ist.
       Fast überall in Deutschland, nicht nur in Bremen.
       
       Was meinen Sie damit? 
       
       Die Psychiatriereform hatte ja den Ausgangspunkt, dass die Menschen aus den
       Anstalten befreit wurden. Und dass die Psychiatrie in die Gemeinde geht,
       also zu den Menschen kommt. Das war immer das Modell, das von der
       Weltgesundheitsorganisation favorisiert wurde. Aber die Psychiatrie hat an
       dem alten Modell fest gehalten. So etwas wie Home-Treatment …
       
       … das ambulante Behandeln zu Hause … 
       
       … wird nur zögerlich umgesetzt, genauso wie der Ansatz, dass Patienten
       Wahlmöglichkeiten haben und die Selbstbestimmung gestärkt wird. Deshalb
       haben die höchsten Gerichte immer wieder korrigierend eingegriffen. Es gab
       Urteile zu Zwangsmaßnahmen und zu Fixierungen, es gab Schadensersatz für
       Menschen, die in der Psychiatrie gegen ihren Willen festgehalten wurden –
       und der Transformationsprozess stockt weiter. Daran könnte man schon
       verrückt werden.
       
       Ich meinte eigentlich etwas anderes mit meiner Eingangsfrage. Ich habe
       einen Aufsatz gelesen, [1][in dem Sie fordern, ganz auf Zwang zu
       verzichten]. Der klingt, als würden Sie die Psychiatrie an sich abschaffen
       wollen. 
       
       Nein, überhaupt nicht. Die Abschaffung von Zwangsmaßnahmen ist ja auch gar
       nicht meine Idee. Das geht auf die Bewegung von Psychiatrieerfahrenen
       zurück und ist sowohl eine [2][Forderung der Weltgesundheitsorganisation]
       als auch Bestandteil der [3][UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit
       Behinderung]. Danach soll die Psychiatrie ein helfendes System sein.
       Momentan hilft sie – und übt gleichzeitig soziale Kontrolle aus. Die WHO
       hat sich da sehr klar positioniert: Seit Juni gibt es die neuen Leitlinien
       für die psychiatrische Versorgung. Die steht auf drei Grundsteinen:
       gemeindebasiert, rechtebasiert und Recovery-orientiert, das heißt
       selbstbestimmte Genesung.
       
       Aber der Text geht darüber hinaus, finde ich, psychische Krankheit wird
       ganz anders gefasst. Ich glaube, Sie haben noch nicht einmal den Begriff
       „Patient*in“ darin verwendet. 
       
       Ja, das ist eine Forderung aus der Selbsthilfe, mit dem Begriff, der auf
       „geduldig“ zurück geht, zumindest sehr vorsichtig umzugehen. Dahinter
       steckt ja die Vorstellung, dass Menschen zu dulden haben, was im
       Krankenhaus passiert. Das ist in der Medizin eigentlich überwunden worden
       mit partizipativer Entscheidungsfindung, informierter Zustimmung und
       Wahlrecht – in der Psychiatrie gilt das aber nur mit Einschränkungen. Im
       englischsprachigen Raum wird deshalb von „Usern“ gesprochen, also Menschen,
       die das System nutzen oder brauchen. Selbstbestimmung heißt dann, sie zu
       fragen, was für sie „ein gutes Leben“ bedeutet. Geht es um Symptome,
       Arbeit oder eher soziale Beziehungen? Wo braucht jemand Unterstützung?
       
       Aber kann die Medizin solche Fragen stellen? 
       
       Nicht alleine, die traditionelle Herangehensweise greift wahrscheinlich zu
       kurz. Psychiatrie muss auch soziale Arbeit und Psychologie enthalten.
       
       Viele Betroffene stören sich auch an dem Begriff einer psychischen Störung
       als Krankheit. 
       
       Das gilt nicht nur für die Psychiatrie. Zum Beispiel lehnen auch manche für
       sich den Begriff „Diabetiker“ ab. Weil sie sagen, jeder von uns ist anders
       und braucht etwas anderes, eine individuelle Antwort vom Hilfssystem. Sie
       wollen auch nicht alle in einen Topf geworfen werden und am besten noch
       „die Guten“, die alles mitmachen, von den „Schlechten“ getrennt, die sich
       nicht an Diäten halten und Termine nicht wahrnehmen.
       
       Aber die Krankenkassen brauchen solche Diagnosen. 
       
       Es spricht gar nichts gegen psychiatrische Diagnosen, die sind ja auch
       validiert. Allerdings muss man da aufpassen, weil die Diagnosen zu
       Stigmatisierung und Diskriminierung führen können.
       
       Aber gerade in der Psychiatrie ist es mit den Diagnosen doch gar nicht so
       einfach – weil man sehr wenig über die Ursachen weiß, deshalb
       [4][Medikamente oft nach dem Try-and-error-Prinzip] gegeben werden müssen
       und die [5][Diagnosen auf symptomatischer Basis] gestellt werden. Kann man
       das als validiert bezeichnen? 
       
       Ja, insofern, als Psychiater zu einem hohen Anteil zu denselben Ergebnissen
       kommen, wenn sie von Symptomen auf Diagnosen schließen.
       
       Es gibt Untersuchungen, die das Gegenteil besagen. Drei Psychiater, vier
       Diagnosen. Und dann ist es doch so: Wer einmal eine hat, zum Beispiel
       Schizophrenie, kommt da nie wieder raus. Das bleibt hängen. 
       
       Das darf es aber nicht. Bei jedem Kontakt mit dem Hilfssystem müsste
       geprüft werden, ob die Diagnose noch zutrifft.
       
       Solche Diagnosen haben weitreichende Konsequenzen. In Ihrem Aufsatz fordern
       Sie, dass die Polizei niemand mehr aufgrund einer Diagnose in die
       Psychiatrie bringen dürfte – was derzeit aber geschieht. 
       
       Nach der UN-Konvention darf das nicht sein, weil das eine Diskriminierung
       darstellt. Da wird aufgrund einer Zuschreibung ein Unterschied gemacht, der
       zu einer Benachteiligung führt. Jemand ohne Diagnose würde nicht
       eingeliefert.
       
       Die andere Frage ist, ob es die Diagnose überhaupt für die Behandlung
       braucht. Sie haben ja gesagt, die Behandler*innen müssten sich an dem
       orientieren, was die Betroffenen wollen. 
       
       Doch, die Diagnose hat eine Bedeutung, es gibt ja auch Leitlinien der
       Fachgesellschaften, die Medikamente empfehlen, die bei bestimmten Symptomen
       helfen, oder psychologische Verfahren für bestimmte Symptomkonstellationen.
       
       Für mich drängt sich die Frage auf, wem derzeit in erster Linie geholfen
       wird. Den Betroffenen – oder der Gesellschaft, die nicht sehen und hören
       will, wie Menschen an ihr verrückt werden. 
       
       Sowohl als auch. Die Psychiatrie hat beide Aufträge, das ist gesetzlich so
       gewollt. Die Psychisch-Kranken-Gesetze der Bundesländer …
       
       … die die freiheitsentziehende Unterbringung psychisch kranker Menschen im
       Falle akuter Selbst- oder Fremdgefährdung in einem psychiatrischen
       Fachkrankenhaus regeln … 
       
       … genau, die kommen aus dem Polizeirecht, da geht es um die öffentliche
       Ordnung.
       
       Also ist es aus Ihrer Sicht sinnvoll, die Gesellschaft mit zu behandeln? 
       
       Die Gesellschaft hat einen Anspruch auf Rechtsstaatlichkeit, Sicherheit,
       Ordnung und braucht dafür die Möglichkeiten der Strafverfolgung. Die Frage
       ist aber, ob man das psychiatrische System dort weiter mit reinnimmt – um
       den Preis von Diskriminierung und Stigmatisierung. Das muss die
       Gesellschaft für sich klären. Einen Trend gibt es bereits. In den
       Psychisch-Kranken-Gesetzen ist der Gedanke von Hilfe und Selbstbestimmung
       in den letzten Jahren gestärkt worden, und die Kriterien für
       Zwangsmaßnahmen sind enger gefasst worden. Das Verfassungsgerichtsurteil
       zur rechtlichen Überprüfung von Zwangsmaßnahmen hat das gestärkt.
       
       Aber die Praxis sieht doch anders aus. Da sitzen bei gerichtlichen
       Anhörungen zur Fortführung von zwanghafter Unterbringung in der Psychiatrie
       die Betroffenen auf dem Flur und die Ärzt*innen, die ihnen helfen sollen,
       schlagen den Richter*innen vor, wie sie entscheiden sollen. Ein Zustand,
       den Sie in Ihrem Aufsatz auch kritisieren. Sie fordern, dass nicht mehr
       diejenigen begutachten dürfen, die die Menschen behandeln. 
       
       Ja, es ist ja bisher auch nur ein Trend. Die Idee von mir und meinem
       Co-Autor Sebastian von Peter war, das auszuformulieren, wie man es wirklich
       zu Ende denken kann.
       
       Aber genau das meinte ich vorhin. Ich habe diesen Aufsatz als
       Paradigmenwechsel gelesen. Und einer meiner ersten Gedanken war der, den
       viele Laien haben werden: In der Konsequenz heißt das, dass die verrückten
       Straftäter in Zukunft frei herumrennen dürfen. 
       
       Nein, das steht dort nicht drin. Wenn sie straffällig werden, unterliegen
       sie den gleichen Gesetzen, unabhängig davon, ob sie psychisch krank sind.
       
       Aber niemand könnte präventiv eingesperrt werden, weil er oder sie aufgrund
       ihres Geisteszustandes eine Straftat begehen könnte. Eine vermutete Fremd-
       und Selbstgefährdung wären dann eben kein Grund mehr, jemand in die
       Psychiatrie einzuweisen. Das wäre dann das Risiko, mit dem wir leben
       müssten. 
       
       Ja. Es gibt nur sehr eng gefasste Ausnahmen im Gesetz, um Menschen
       präventiv in Sicherheitsverwahrung zu nehmen, beim Terrorismus zum
       Beispiel. Aber wenn man das Diskriminierungsverbot ernst nimmt, dann müsste
       man sagen, so wie es das für die nicht psychisch Kranken nicht gibt, dürfte
       es das auch für die psychisch Kranken auch nicht geben.
       
       Aber vielleicht sinkt das Risiko sogar? Sie schreiben, dass mehr Menschen
       Hilfe in der Psychiatrie suchen würden und sich behandeln lassen würden,
       wenn Sie wüssten, es basiert auf Freiwilligkeit und sie können zu nichts
       gezwungen werden. Wie kommen Sie darauf? 
       
       Diese Einschätzung teile ich mit der WHO. Die begründet ihre Haltung mit
       dem Beispiel Triest in Italien. Die dortige Psychiatrie gilt ihr als am
       weitesten in der Umsetzung dessen, was sie sich vorstellt. Nun ist Triest
       ein ganz zivilisierter Ort, in dem man gut Urlaub machen kann …
       
       … so wie Heidenheim, wo Sie die letzten zehn Jahre gearbeitet haben … 
       
       … ja, sicher. Aber in Triest passiert tatsächlich sehr wenig mittlerweile.
       Dort werden so wenig Menschen angegriffen, verletzt oder gar getötet, dass
       sie die forensische Einheit für psychisch kranke Straftäter gar nicht mehr
       brauchen. Das ist das Gegenteil dessen, was in Deutschland geschieht, wo
       die Forensik jedes Jahr ein paar Betten mehr braucht. Diesen Trend gibt es
       in ganz Italien. Dort sind ja nicht nur die psychiatrischen Anstalten ganz
       aufgelöst worden, es gibt auch nur noch ganz kleine forensische Einheiten.
       
       Habe ich Sie richtig verstanden, dass in dem System, dass Sie sich
       vorstellen, die psychisch kranken Straftäter in den Justizvollzugsanstalten
       behandelt würden? Oder würde es noch eine klinische Forensik geben? 
       
       Sowohl als auch. Da kommt wieder Wunsch- und Wahlrecht ins Spiel. Wir haben
       die Verantwortung, allen Menschen die Hilfe anzubieten, die sie brauchen
       und wünschen.
       
       Wenn man Leute fragt: „Möchten Sie in die Psychiatrie?“, würden die
       meistens wohl sagen: „Um Gottes willen, bloß nicht.“ 
       
       Nicht unbedingt. Wenn ich zu Vorträgen unterwegs bin, frage ich immer
       Taxifahrer, was sie von der hiesigen Psychiatrie halten. An zwei Orten
       haben sie gesagt, dass sie sehr viel von der hielten. Das war in Triest –
       und Herne. In Herne hat der Taxifahrer gesagt: „Wir sind stolz auf unsere
       offene Psychiatrie.“
       
       Ich muss jetzt mal einen Bogen schlagen. Wir haben viel über die Theorie
       geredet – wie wollen Sie die in Bremen praktisch umsetzen? 
       
       Ich finde es erst einmal wichtig, eine Idee zu haben, wo es hingehen soll.
       Sonst bleibt alles, wie es ist. Und die muss man jetzt diskutieren und
       klären, was das zum Beispiel für das Ordnungs- und Rechtssystem bedeutet.
       Man muss mit den Betroffenenverbänden sprechen und gemeinsam überlegen, was
       die nächsten Schritte sein könnten. In den Fachgesellschaften muss das
       verbreitet werden und in der fachpsychiatrischen Behandlung vor Ort.
       
       Aber die Ideen werden, wie Sie sagen, seit 20 Jahren diskutiert. Was muss
       konkret passieren? 
       
       Das steht im Bürgerschaftsbeschluss von 2013 zur Psychiatriereform, den
       setzen wir um.
       
       Aber wie wollen Sie das machen? 
       
       Meine Aufgabe ist es, mit den Teams im Klinikum Bremen-Ost und unseren
       Kooperationspartnern die Dienste in Bremen entsprechend dem
       Bürgerschaftsbeschluss zu transformieren. Das passt gut zu den drei
       Grundsteinen, wie es die WHO formuliert hat. Es heißt unter anderem, dass
       wir Betten abbauen und für jedes abgebaute Bett einen Home-Treatment-Platz
       schaffen.
       
       Das fällt in den Bereich der ambulanten Dienste in Bremen. Nun hat gerade
       der sozialpsychiatrische Dienst Mitte an Sie und andere leitende
       Mitarbeiter*innen einen Hilferuf verschickt, dass sie überlastet
       seien. In dem Brief steht, dass die Klinik die Einweisung von
       Patient*innen ablehnt, es gleichzeitig aber zu lange Wartezeiten für
       das Home-Treatment aufgrund von Personalmangel gibt. Das ist ein sehr
       konkreter Handlungsauftrag an Sie, oder? 
       
       Ja, die personellen Ressourcen zwischen stationären und ambulanten
       Angeboten müssen so verteilt werden, dass alle ihren Aufgaben gerecht
       werden können, da sind wir dran.
       
       Braucht es dafür mehr Geld? 
       
       Nein, es muss nur anders verteilt werden. Dafür müssen wir mit den
       Krankenkassen verhandeln, dass wir nicht nach Fällen abrechnen wie bisher.
       Wir brauchen ein Budget, dass wir so einsetzen können, wie wir es brauchen,
       um die Patienten dort behandeln zu können, wo sie es wünschen. Das lässt
       sich auf Länder- und sogar Landkreisebene regeln. In Schleswig-Holstein
       gibt es das, in Nordrhein-Westfalen auch. Und in Heidenheim haben wir das
       auch eingeführt.
       
       Ist ambulant billiger als stationär? 
       
       Nein, aber die Psychiatrie wird garantiert teurer, wenn man an den
       stationären Betten festhält.
       
       Werden in Deutschland die falschen finanziellen Anreize gesetzt? 
       
       Ja, ich könnte sofort Home-Treatment für alle machen, aber dann in einem
       halben Jahr mein Personal nicht mehr bezahlen, weil ich 300 Euro im Quartal
       bekomme, wenn ich jemand jeden Tag zu Hause besuche. In der Klinik bekomme
       ich das pro Tag. Dabei ist die Klinik kaum Recovery-orientiert, weil sie
       die Abhängigkeit fördert.
       
       Warum haben Sie eigentlich diesen Weg der Transformation nicht in
       Heidenheim fortgesetzt, wenn das so ein langer Prozess ist? 
       
       Was ich in Bremen so spannend finde, ist, dass es nicht der Psychiatrie
       überlassen wird. Hier reden alle mit. Die Bürgerschaft, die Behörde, die
       Selbstorganisationen wie die Blaue Karawane. Und es gibt eine interessierte
       Öffentlichkeit. Ich habe noch nie mit einer Journalistin so detailliert
       über Psychiatrie gesprochen wie mit Ihnen, und ich mache meinen Job seit
       1992.
       
       Es hat Nachteile, wenn alle mitreden wollen … 
       
       Ich beobachte schon länger, was in Bremen geschieht. Die Verhältnisse der
       psychosozialen Versorgung in Bremen sind wie in vielen Großstädten komplex,
       weil viele Menschen mitwirken und unterschiedliche Interessen bestehen. Da
       wird es für mich so richtig interessant. Und Bremen ist eine schöne Stadt.
       
       30 Jul 2021
       
       ## LINKS
       
   DIR [1] https://psychiatrie-verlag.de/product/zinkler-m-von-peter-s-ohne-zwang-ein-konzept-fuer-eine-ausschliesslich-unterstuetzende-psychiatrie-einzelartikel-aus-rp-4-2019/
   DIR [2] https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technical-packages-on-community-mental-health-services#:~:text=The%20WHO%20Guidance%20on%20community%20mental%20health%20services:,Convention%20on%20the%20Rights%20of%20Persons%20with%20Disabilities
   DIR [3] https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html
   DIR [4] https://www.psychotherapeutenjournal.de/ptk/web.nsf/gfx/E3E176973112B607C1258363002F1403/$file/PTJ_4_2018_online.pdf
   DIR [5] https://www.dgvt-verlag.de/pdf/VPP_01_2017_S_Michels.pdf
       
       ## AUTOREN
       
   DIR Eiken Bruhn
       
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